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区市町村名
性別	男性 女性
生年月日（和暦）	年号 −−−− 明治 大正 昭和 平成 年 月 日
電話番号
所属のファンサークル	−−−− 奥州　愛馬の会 盛岡愛馬の会 奥馬の会（おうまのかい） 盛駿会（せいしゅんかい） 未知の駒会（みちのくかい） 個人 その他の団体
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