岩手競馬サポーターズネットコスモバルク応援スペシャルプレゼント応募フォーム

岩手競馬サポーターズネット登録フォーム

下記のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
※このフォームでは、岩手競馬サポーターズネット会員登録(無料)とプレゼント応募を同時に行うことができます
※メールアドレスは最大2アドレスまで登録できます。PCアドレスとモバイルアドレスを登録の方は、それぞれのアドレスを入力してください

メールアドレス1
メールアドレス2
名 前
都道府県
区市町村名
性別 男性 女性
生年月日(和暦) 年号
電話番号
所属のファンサークル
ファンサークルの名称
(上記で”その他の団体”と答えた方のみ入力ください)
  

◆モバイルでのご応募・新規登録
モバイルでのご応募・新規登録は、右のバーコードをスキャンして、モバイル専用サイトからご応募・新規登録を行ってください。
◆セキュリティについて
めんこいエンタープライズでは、個人情報保護のため、インターネット上における電子証明書を取得しております。https で始まるアドレス上ではすべての情報が128bitの高度なSSLで暗号化されます。
また、詳しい情報については、個人情報保護方針をご覧ください。
◆SSLについて
SSL非対応のブラウザを使用している場合、登録フォームが使用できません。
SSL対応ブラウザをご利用いただくようお願いいたします。